wniosek o przyznanie nagrody rzeczowej

Załącznik nr 1 do Regulaminu

Pieczątka wnioskodawcy Miejscowość ……………...…….dnia …...........

1. Dane organizatora imprezy (nazwisko i imię lub nazwa, adres, telefon):

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

2. Status prawny- właściwe podkreślić: osoba fizyczna, stowarzyszenie, organizacja inna, jaka: .........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

3. Merytoryczny opis wydarzenia:

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

4.Propomowany sposób uczestnictwa Województwa w organizacji wydarzenia:

a) zakup nagrody rzeczowej (rodzaj: ………………………..……………………………………..) o wartości do ………………. złotych.

5. Wykaz załączonych dokumentów:

- odpis z KRS lub inny dokument wskazujący na sposób reprezentacji organizatora wydarzenia
z podaniem składu zarządu i pełnionymi funkcjami przez jego członków oraz informacją kto jest upoważniony, na podstawie statutu, do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu (w przypadku składania kserokopii dokumentów muszą być one potwierdzone za zgodność z oryginałem)

- dokumenty potwierdzające organizowanie imprezy oraz jej regionalny, ogólnopolski lub międzynarodowy charakter (m.in. program, regulamin):

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

6. Organizator:

oświadcza, że podane informacje są zgodne z prawdą;

oświadcza, że regulamin Wydarzenia zawiera klauzulę dotyczącą gromadzenia i przetwarzania danych osobowych osób nagrodzonych;

zobowiązuje się do informowania uczestników o fakcie wsparcia zadania z budżetu Województwa Zachodniopomorskiego (w tym ufundowania nagród przez Marszałka Województwa Zachodniopomorskiego) m.in. w mediach, w wydawanych przez siebie, w ramach zadania, publikacjach, materiałach informacyjnych i innych, jak również stosownie do charakteru zadania, poprzez widoczną w miejscu jego realizacji tablicę lub przez ustną informację;

oświadcza, że powyższy wniosek nie stanowi oferty w rozumieniu Kodeksu cywilnego,

przyjmuje do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest równoznaczne z zawarciem umowy i włączeniem się Województwa do organizacji wydarzenia.

Data: Podpis i pieczątka wnioskodawcy:

.........................................................................................................................................................................

7. Opinia Wieloosobowego Stanowiska ds. Sportu w Wydziale Edukacji i Sportu: .........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

8. Opinia Skarbnika:

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

9. Opinia upoważnionego Członka Zarządu Województwa, wykonującego nadzór merytoryczny:

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

10. Decyzja Marszałka Województwa lub Członka Zarządu Województwa, wykonującego nadzór merytoryczny:

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................